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投保人“不适格”是怎么回事?

[ 2018年9月27日18:18 ]   来源:[ 中国保险报网 ] 王小韦 胡刚   双击自动滚频 
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    基本案情

  一审法院查明,2017年5月5日,在甲省发生一起重型半挂车与一辆无牌照的二轮摩托碰撞的交通事故,导致坐在半挂车副驾驶室的原告王某(1970年生,时年47岁,乙省户籍,车主)、二轮摩托车驾驶员受伤以及两车受损。交警认定,在此起交通事故中,半挂车司机、二轮摩托车司机负同等责任,原告王某无责任。原告王某住院治疗了六天,花医疗费4597元。同年9月,经甲省某司法鉴定机构鉴定,原告王某腰椎损伤评定为9级伤残。庭审中,证人(1953年生,系某保险集团财产险公司退休员工)证明曾经通过乙省某保险代理公司向原告销售了一张意外伤害保险卡,保险责任约定意外身故保险金额为10万元,意外伤残金额为10万元,意外医疗保险金额为1万元(100元免赔、80%赔付)。保险卡由该代理公司工作人员进行激活。被告某保险公司丙省分公司提供了一份“团体保险单”,投保人为丙省某眼镜公司。一审法院认定原告王某与被告之间的保险合同成立,判决被告向原告赔付意外伤害伤残保险金10万元、赔付医疗保险金3597.60元、住院津贴150元,承担鉴定费1956元和案件受理费2414元。

  被告上诉书突出两点:一是合同主体。认为合同的投保人为西安某眼镜公司,而非原告王某自然人。二是适用法律。认为本案应当按照《保险法》以及保险合同条款确定保险金。笔者通过阅读上诉状,未发现被告某保险公司丙省分公司对保险合同当事人乙省的司机王某、乙省的保险代理公司、同丙省某眼镜公司关系的表述。

  二审中,王某和某保险公司丙省分公司均未提交新证据。二审法院查明,原告王某与投保人丙省眼镜公司之间没有劳动关系。根据《保险法》第31条,认定丙省某眼镜公司对原告王某不具有保险利益,不是适格的投保人。按照王某提供的保险卡,认定王某购买保险的行为是个人保险而不是团体保险。所以,保险公司应当按照保险卡卡面约定支付保险费。综上,二审法院认为一审判决认定事实清楚,但在分析说理时为说明使用合适条款以及免责事项的理由,且判决依照《保险法》六十四条、六十六条不当,应予以纠正。二审法院判决,驳回上诉,维持原判。二审案件上诉费由上诉人某保险公司丙省分公司承担。

  分歧观点

  本文对此起保险纠纷的法院审理不作任何评价,分析事实基于法院一审判决、上诉状和二审判决。从上述文书看,本起保险纠纷的一个基本焦点是在共同认可投保人不是适格的投保主体前提下,分歧在于确定赔偿额度。

  第一种观点认为保险公司应当全赔。即按照自然人个人投保进行理赔。本案中,从被保险人王某持有的保险合同载体是一张意外伤害卡,从保险公司持有的载体是一份团体意外伤保险。一审法院判决保险公司履行赔付义务显然是按照保险卡单上的约定进行判决的。

  第二种观点认为保险公司酌情赔付。即被告方保险公司认为按照团体险的固定的保险责任进行赔偿,依法承担部分保险责任。

  第三种观点认为保险公司不应当赔偿,但是,应当退回原告所交的保费。既然投保人不是适格的投保主体,应当认定保险合同无效。基于以下三点原因:一是跨区域经营。根据现行的保险监管制度设计,位于丙省的某保险公司省级分公司是无权委托位于乙省的某保险代理公司开展保险代理的。保险监管制度之所以如此设计,是为了保险公司的风险管控能力和出于维护保险消费者的合法权益。二是投保主体不适格。此案中,投保人某眼镜公司和承保人某保险公司均为丙省的同一个城市,被保险人和保险销售机构都位于乙省的同一个城市。并且,投保人眼镜公司和被保险人王某之间不具有劳动合同关系。三是流程违反规定。一审法院查明,本案中直到出险之后,被保险人才打印出投保信息。即便是在支持保险公司可以跨区域经营、眼镜公司可以为被保险人王某投保,涉及的保险公司、保险中介机构的行为也不符合《人身意外伤害经营标准》(保监发【2009】91号)的相关规定。

  建议和启示

  管中窥豹。通过剖析上述保险纠纷,对于完善社会治理、保险经营和保险监管具有重要意义。

  一是完善社会治理体系,事前预防风险发生。从表现上看,上述案件是一起单纯的人身意外伤害保险类纠纷,但是,这仅仅是整体风险事故的“冰山一角”。引发意外伤害保险纠纷的是一起重型半挂载重汽车和二轮摩托车发生的交通事故,坐在副驾驶座位上的原告王某经治疗被诊断为9级伤残,会对时年47岁(生于1970年)的原告王某个人以及家庭生活造成多么严重的影响,那么作为承担交通事故同等责任的二轮摩托车驾驶员的伤势还会多么严重。同时,此案件历经司法鉴定、法院两审,平白增添了社会治理的事务。一般来讲,预防和管控风险的手段有行政手段、技术手段和保险手段。从上述案件看,承保意外险的保险公司对于被保险人的风险状况是不知情的,更谈不上进行风险预防。

  按照保险业新国十条界定的商业保险的三大功能,保险行业以保费为杠杆进行风险管控,预防和减少风险事故发生,可以实现保险公司、保险消费者和社会治理多方共赢的局面。

  二是提高保险经营能力,履行风险保障使命。按照法院终审判决,承保的保险公司承担赔偿金、诉讼案件受理费11万元以上。基于法院查明事实,暴露出保险公司和相关保险中介机构在销售和经营保险业务中存在违规、瑕疵行为。对于保险公司来说,投保人丙省某眼镜公司投保团体意外伤害保险,没有尽职尽责地尽到核保的义务,不清楚原告王某是否是该公司具有劳动关系的员工,也未按照相关规定在其网站上为保险消费者提供查询服务;对于销售此笔保险业务的乙省的保险代理机构来说,也未按照相关规定开展业务,直到保险消费者王某出险以后仍未能向其提供保险合同而仅仅是提供了打印的保险投保信息卡,并且保险信息卡载明的投保信息与承保保险公司提供的信息不完全一致。正是因为保险公司、保险中介机构共同的违规行为,导致了一份不合格的保险合同,也给承保的保险公司造成巨大的损失。

  按照现行的商业保险经营规则,商业保险公司是营利性的市场主体,主营业务是风险,基本的业务行为就是对风险的识别、定价、归集、预防、理赔等等,只有提高了员工的综合素质、优化了业务流程,才能将风险控制在一定的区间,从而实现自身经济效益、社会效益双丰收。

  三是加强保险监管能力,督促行业规范运行。伴随着2014年颁布的保险业新国十条的落地实施,商业保险在金融、医疗保障等领域发挥更多的作用,倒逼保险从业人员切实提高业务技能,倒逼保险监管部门提高监管能力,通过依法科学有效的手段,督促保险公司和保险中介机构依法合规经营。上述案例中,承保的保险公司和进行营销的保险中介机构,在依法合规经营上都存在跨区域经营的问题,因为投保人和承保的保险公司均位于丙省的同一个城市,而销售机构位于乙省;在业务开展过程中都存在违反内控制度的情形,因为均未对被保险人风险状况进行认真评估。

  毋庸讳言,商业保险是金融行业经营要求难度最大的行业,在最高人民法院对《保险法》推出系列司法解释基础上,建议制定专门的《保险合同法》或者在保持现有《保险法》体例基础上,进一步细化保险合同部分,统一对商业保险合同的理解;在总结大量保险纠纷基础上,由中国保险行业协会对意外伤害保险相关条款进行细化、优化;进一步修订现行的《保险公司监管规定》和保险中介监管规定,适度加大处罚力度,督促保险公司以及保险中介机构依法合规经营。
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